Nom i cognoms *

DNI *

Adjuntar còpia DNI

Correu electrònic *

Telèfon

Especialitat mèdica o professional mèdic pel qual se sol·licita l'historial mèdic

Observacions

Please leave this field empty.

Informació bàsica de protecció de dades personals

Responsable del tractament: Bayés Clínica
Finalitat: analitzar, gestionar i donar resposta a la seva petició de sol·licitar l'historial clínic.
Legitimació: consentiment de la persona que s’adreça a Bayés Clínica.
Destinataris: Les dades no es comuniquen.
Drets de les persones interessades: Es poden exercir els drets d’accés, rectificació, supressió, oposició al tractament i sol·licitud de la limitació adreçant-se per correu postal o electrònic a Bayés Clínica

> Trobareu més informació sobre el tractament de les dades a l’adreça