LogoBayesIDETAN_Capçalera

Per tal de poder conèixer el cas concret de cada pacient i poder acotar millor la primera visita amb el psicòleg o psiquiatre de Bayés IDETAN demanem que ompliu aquest formulari que consta de dues parts. Una primera part de dades bàsiques de contacte i antecedents; i una segona part amb un qüestionari basat en el mètode de Robert Goodman. Gràcies per la vostra resposta.

 

Nom i cognoms del pacient *

DNI del pacient *

Data de naixement *

Nom i cognoms del tutor/a *

Relació amb el pacient *

Correu electrònic de contacte*

Telèfon de contacte

Quin és el motiu de demanda de visita?

Alguna vegada el seu fill/filla ha estat visitat per un psicòleg o psiquiatre?
 Si No

Està diagnòsticat d’algun trastorn?
 Si No

En cas afirmatiu, ens pot detallar quin?

Està en tractament d’algun tipus?
 Si No

En cas afirmatiu, ens pot detallar quin?

El seu fill/filla té problemes d’aprenentatge o algun altre problema escolar?
 Si No

En cas afirmatiu, ens pot detallar quin?

Disposa d'informe?
  No

QÜESTIONARI DE PUNTS FORTS I DIFICULTATS (SDQ)

Si us plau, posi una creu en el quadre que cregui que respon a cadascuna de les preguntes: No és cert, Una mica cert,Absolutament cert. Ens seria de gran ajuda si respongués a totes les preguntes el millor que pugui, encara que no estigui completament segur de la resposta, o encara que li sembli una pregunta rara. Si us plau, respongui les preguntes basant-se en el comportament del nen/a durant els darrers sis mesos o durant aquest curs escolar.

Respecta els sentiments d'altres persones:
 NO ÉS CERT UNA MICA CERT ABSOLUTAMENT CERT NS/NC

Inquiet/a, hiperactiu/iva, no pot estar-se quiet/a durant molt de temps
 NO ÉS CERT UNA MICA CERT ABSOLUTAMENT CERT NS/NC

Es queixa amb freqüència de mal de cap, d'estómac o de nàusees
 NO ÉS CERT UNA MICA CERT ABSOLUTAMENT CERT NS/NC

Està disposat/ada a compartir amb altres nens/nenes caramels, joguines, llapis, etc.
 NO ÉS CERT UNA MICA CERT ABSOLUTAMENT CERT NS/NC

Sovint fa rebequeries o té mal geni
 NO ÉS CERT UNA MICA CERT ABSOLUTAMENT CERT NS/NC

És més aviat solitari/ària i tendeix a jugar sol/a
 NO ÉS CERT UNA MICA CERT ABSOLUTAMENT CERT NS/NC

Generalment és obedient, sol fer el que els adults li demanen
 NO ÉS CERT UNA MICA CERT ABSOLUTAMENT CERT NS/NC

Té moltes preocupacions, sovint sembla preocupat/ada
 NO ÉS CERT UNA MICA CERT ABSOLUTAMENT CERT NS/NC

Ajuda quan algú ha pres mal, està disgustat o es troba malament
 NO ÉS CERT UNA MICA CERT ABSOLUTAMENT CERT NS/NC

Es remou en el seient constantment, no para de moure les mans o les cames
 NO ÉS CERT UNA MICA CERT ABSOLUTAMENT CERT NS/NC

Té com a mínim un/a bon/a amic/amiga
 NO ÉS CERT UNA MICA CERT ABSOLUTAMENT CERT NS/NC

Es baralla amb freqüència amb altres nens/nenes o els amenaça
 NO ÉS CERT UNA MICA CERT ABSOLUTAMENT CERT NS/NC

Sovint està infeliç, trist/a o amb ganes de plorar
 NO ÉS CERT UNA MICA CERT ABSOLUTAMENT CERT NS/NC

En general cau bé a altres nens/nenes
 NO ÉS CERT UNA MICA CERT ABSOLUTAMENT CERT NS/NC

Es distreu amb facilitat, la seva concentració es dispersa
 NO ÉS CERT UNA MICA CERT ABSOLUTAMENT CERT NS/NC

És nerviós/osa o dependent en situacions noves, perd fàcilment la confiança
 NO ÉS CERT UNA MICA CERT ABSOLUTAMENT CERT NS/NC

És amable amb nens més petits
 NO ÉS CERT UNA MICA CERT ABSOLUTAMENT CERT NS/NC

Sovint menteix o enganya
 NO ÉS CERT UNA MICA CERT ABSOLUTAMENT CERT NS/NC

És amenaçat/ada o molestat/ada per altres nens
 NO ÉS CERT UNA MICA CERT ABSOLUTAMENT CERT NS/NC

Sovint s'ofereix a ajudar (pares, mestres, altres nens/nenes)
 NO ÉS CERT UNA MICA CERT ABSOLUTAMENT CERT NS/NC

Pensa les coses abans de fer-les
 NO ÉS CERT UNA MICA CERT ABSOLUTAMENT CERT NS/NC

Roba coses de casa, de l'escola o d'altres llocs
 NO ÉS CERT UNA MICA CERT ABSOLUTAMENT CERT NS/NC

S'entén millor amb adults que amb altres nens/nenes
 NO ÉS CERT UNA MICA CERT ABSOLUTAMENT CERT NS/NC

Té moltes pors, s'espanta fàcilment
 NO ÉS CERT UNA MICA CERT ABSOLUTAMENT CERT NS/NC

Acaba el que comença, té bona concentració
 NO ÉS CERT UNA MICA CERT ABSOLUTAMENT CERT NS/NC

Moltes gràcies per laseva ajuda.

Please leave this field empty.

Informació bàsica de protecció de dades personals

Responsable del tractament: Bayés Clínica
Finalitat: analitzar, gestionar i donar resposta a la seva petició de sol·licitar l'historial clínic.
Legitimació: consentiment de la persona que s’adreça a Bayés Clínica.
Destinataris: Les dades no es comuniquen.
Drets de les persones interessades: Es poden exercir els drets d’accés, rectificació, supressió, oposició al tractament i sol·licitud de la limitació adreçant-se per correu postal o electrònic a Bayés Clínica

> Trobareu més informació sobre el tractament de les dades a l’adreça